বাংলাদেশ মুক্তিযোদ্ধা কল্যাণ ট্রাস্ট কল্যাণ বিভাগ গুলিস্তান কমপ্লেক্স, ২ বঙ্গবন্ধু এভিনিউ, ঢাকা-১০০০। রাষ্ট্রীয় সম্মানী ভাতাপ্রাপ্ত যুদ্ধাহত মুক্তিযোদ্ধার ডাটা বেইজ ফরম

যুদ্ধাহত মুক্তিযোদ্ধা ভাতা রেজিস্ট্রেশন নং

সঠিক ঘরে টিক চিহ্ন দিন : যুদ্ধাহত, মৃত যুদ্ধাহত, খেতাব প্রাপ্ত, পদক প্রাপ্ত

জাতীয় পরিচয়পত্র নং

(সত্যায়িত কপি সংযুক্ত করতে হবে)

ই - টি আই এন:

পাসপোর্ট নং ও ইস্যুর তারিখ (যদি থাকে):

বর্তমান ঠিকানা: বিভাগ: জেলা : থানা : ডাকঘর/কোড/গ্রাম/মহল্লা/রোড/বাসা :

স্থায়ী ঠিকানা: বিভাগ: জেলা : থানা : ডাকঘর/কোড/গ্রাম/মহল্লা/রোড/বাসা :

মুক্তিযোদ্ধার তথ্য: সেক্টর নং প্রশিক্ষণের স্থান ও সময়কাল: যুদ্ধাহত হওয়ার স্থান ও তারিখ:

সেক্টর কমান্ডার নাম: সেক্টর সাব কমান্ডার নাম:

যুদ্ধাহত হওয়ার পর চিকিৎসা নেয়ার স্থান/হাসপাতাল/চিকিৎসক :

মন্ত্রণালয় কর্তৃক সাময়িক সনদ নং ও তারিখ: নং তাং প্রধানমন্ত্রী প্রতিসাক্ষরিত মুক্তিযোদ্ধা সংসদের প্রদত্ত সনদ ও তারিখ: নং তাং ডিজিটাল সনদ নং ও তারিখ: নং তাং মুক্তি বার্তা (লাল বই) নং যোদ্ধাহত গেজেট নং ও তারিখ: নং তাং সাধারণ গেজেট নং ও তারিখ: নং তাং

যেখানে যুদ্ধ করেছেন: জেলা: থানা: মুক্তিযুদ্ধ করেছেন ডাকঘর/কোড: গ্রাম/মহল্লা/রোড/বাসা নং পঙ্গুত্বের হার ও শ্রেণি: পঙ্গুত্বের হার শ্রেণি

অন্যান্য তালিকায় নাম ও ক্রমিক নং (যদি থাকে): ভারতীয় তালিকায় (বাংলাদেশ মুক্তিযোদ্ধা কল্যাণ ট্রাস্ট তালিকা) নাম: ভারতীয় তালিকা    নং ভোটার সূচক নং জাতীয় তালিকা

ভাতা নেয়ার শুরুর তারিখ(যদি থাকে): যোদ্ধাহত মুক্তিযোদ্ধার পরিচয় পত্র নং

আদালতের নির্দেশে ভাতাপ্রাপ্ত হলে: মুক্তিযোদ্ধার টেলিফোন/মোবাইল:

গৃহীত সুবিধাদি(প্রকৃত ঘরে টিক চিহ্ন দিন):

যুদ্ধাহত মুক্তিযোদ্ধা ভাতা	মৃত যুদ্ধাহত মুক্তিযোদ্ধা ভাতা	সরকারি রেশন	গ্যাস বিল সুবিধা	বিদ্যুৎ বিল সুবিধা	পৌর কর সুবিধা	বাড়ি বরাদ্দ	ফ্লাট বরাদ্দ	দোকান বরাদ্দ	মুক্তিযোদ্ধা কোটায় সন্তানের চাকুরি	মুক্তিযোদ্ধা কোটায় শিক্ষা প্রতিষ্ঠান সন্তানের ভর্তি	মুক্তিযোদ্ধা কোটায় চাকরির মেয়াদ বৃদ্ধি

শিক্ষা ভাতা গ্রহণের সংখ্যা:	কন্যার বিবাহ ভাতা গ্রহণের সংখ্যা:
	স্বাক্ষর:
তারিখ: .........................................	পুরোনাম: .........................................